企业管理风水 河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司 4.17 冒顶片帮事故调查报告

企业管理风水 河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司 4.17 冒顶片帮事故调查报告

2018年4 月17日15时30分左右，河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司地下矿山一分矿550水平发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。

接到事故报告后，县政府立即启动应急预案，组织相关部门迅速赶赴现场，指导开展事故应急救援和善后处置工作，同时按规定上报事故有关情况，市安监局接报后，有关领导连夜赶赴现场指导事故救援及调查等工作。按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，4月18日，县政府成立了由县安监局、监察委、公安局、总工会、黄金工业管理办公室、峪耳崖镇政府等单位有关人员组成的河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司“4·17”冒顶片帮事故调查组(简称事故调查组)，对事故展开全面调查。事故调查组聘请了相关专家组成专家组参加了事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

(一)事故责任单位概况。

河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司。位于河北省宽城县峪耳崖镇后庄村，始建于1958年，法定代表人屈伟华，总经理缪振平，在册职工1560人，主要从事采掘、黄金生产，生产规模日处理金矿石1050t/d,年产黄金。

企业法人营业执照（统一社会信用代码：），公司类型为有限责任公司（法人独 资），注册资本壹亿元整，经营范围：黄金矿石采选、露天堆浸、冶炼；副产品白银的提取、销售，有效期至2058年12月24日；采矿许可证（证号），采矿权人为河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司，有效期至2027年3月2日。安全生产许可证（编号：冀FM安许证字[2016]承延号），有效期至2020年6月11日。

（二）生产概况。

河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司地下开采生产系统共分三个分矿开采，事故发生在一分矿二号斜井550水平I9-7脉采空区内，该分矿采用平硐盲斜井开拓，有3条斜井。为事故井，二号斜井位于一分矿西侧，井口标高595m，采用JTP-1.2型提升机，安装有箕斗，用于运输矿石、废石，井筒设有梯子间和照明，兼安全出口。550水平I9-7采空区是2017年11月21日开始采矿，2018年03月05日开采完毕，留设3个永久矿柱，由595至采空区有两条管路，为风、水管路，其闸阀在管路接头处，并置放于2号矿柱旁，现有550水平I9-7矿作业采场于16日下午（事发前1天）与采空区贯通。

二、事故发生经过及救援情况。

（一）事故发生经过。

2018年4月17日12时40分凿岩工王建（主机手）、魏松柏（副机手）到一分矿550水平I9-7脉采场准备进行采切工程凿岩作业，13时20分班长（兼安全员）刘军、王建和魏松柏共同对该采场作业面进行了安全确认，刘军、王建两人填写安全确认卡，刘军离开后，王建和魏松柏通过新贯通的通风巷进入采空区，将凿岩用风枪的风、水管路与原采矿时采空区内留下的风、水管路连接，原采矿留下的风、水管在采空区内2号矿柱处设置控制阀门，管路连接好后，把钳子也放在2号矿柱处，王建回到计划凿岩作业点连接凿岩机端风水管，魏松柏在采空区内等待开风、水管阀门，凿岩机端风水管连接好后，王建喊叫魏松柏开阀门送风、送水，魏松柏打开阀门后返回作业点开始凿岩作业，15时左右凿岩作业完成，共计施工有12个钻孔。凿岩结束后王建和魏松柏又通过新贯通的通风巷共同把凿岩机运往通风巷与采空区贯通口处存放，魏松柏进入采空区，关上风水管路设在2号矿柱处的阀门，两人又一起将凿岩机放稳。凿岩机放稳后王建返回凿岩作业面取撬棍，魏松柏去2号矿柱处拿钳子时，采空区矿柱发生冒顶片帮，造成魏松柏埋压死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，王建听到声音后立即上前查看，发现魏松柏被埋，无法独自救援，便去找人支援企业管理风水，在595水平遇到刘军并讲明情况，刘军安排胡佳伟打电话向峪耳崖矿调度室报告。15时50分峪耳崖矿调度室接到事故报告后，向峪耳崖矿矿长刘小葛汇报，刘小葛了解情况后组织人员进行救援。16时10分向公司副总经理范永奎报告。范永奎接报后立即组织人员下井救援，约17时范永奎将井下救援情况及人员被困情况向总经理缪振平报告，缪振平赶往现场，17时49分缪振平向安监部门上报。18时10分将伤者救出，经宽城县医院医生确认魏松柏已经死亡。

（三）事故上报情况

事故发生后，企业按照相关程序向宽城县安监局进行了上报，县安监局按程序逐级进行上报。

三、事故发生原因和性质。

(一)直接原因。

凿岩工魏松柏违章进入采空区，采空区矿柱及顶板冒顶片帮导致事故发生。

根据地质资料和现场勘察，事故区域顶板裂隙、节理发育，现场施工通风天井贯通时爆破对采空区裂隙、节理发育的顶板及矿柱造成扰动，形成冒顶片帮条件，在魏松柏第二次违章进入采空区时发生冒顶片帮事故，造成其死亡。

（二）间接原因。

1、与采空区连通的通道未采取防护措施

一分矿550水平I9-7采切工程施工设计图规定：现场跟班安全员要及时采取措施排除隐患，确认安全后作业人员方可继续进行作业；贯通后在透口处悬挂警示标志等措施。实际通风巷道和采空区贯通后没有采取防止人员进入采空区的措施。

2、采场安全出口不健全

发生事故的采场采矿作业时候只有一条天井与550m中段巷道相通，没有回风巷道和其他安全出口。

3、管理人员安全责任落实不到位

（1）刘军作为本班的班长和安全员，没有对工作现场环境及周围作业环境全面认真进行安全条件确认，现场安全确认不认真走过场，对与采空区连通巷道未设置栅栏和警示标志没有及时发现处理。

（2）一分矿矿长助理薛慧勇到事故作业现场进行安全确认，对通往采空区巷道未设置栅栏和警示标志也没有及时发现处理。

（3）一分矿矿长胡民对本单位职工安全教育不到位，未定期组织所管辖区域隐患排查。

（4）峪耳崖矿副矿长徐军未及时组织对一分矿进行隐患排查。

（5）公司副总经理范永奎、刘喜民对下级单位隐患排查工作落实不到位情况未及时检查和纠正。

4、企业安全管理制度落实不到位

事故发生地点采矿属于边角矿回收，未安排专职安全员在现场安全监管，只安排刘军进行现场安全确认，但刘军还负责其他6个作业面安全检查，无法在此处现场专职安全监管。

5、企业隐患排查治理制度落实不到位

查阅河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司一分矿2号斜井隐患排查台账，台账检查登记内容均为顶板浮石，检查人员只有安全员，没有其他车间级、区段级、班组级隐患排查情况，没有对矿井其他危险因素进行安全排查，属于隐患排查不全面。台账中检查人员、隐患处理责任人和复查人员均为一个人，不符合要求，没有一分矿矿长胡民等领导人对一分矿的隐患排查台账。公司级相关部门对一分矿隐患排查制度落实不到位，排查内容不全面，未进行检查指正。

6、安全技术审批落实不到位

针对事故处边角矿回收，2017年3月11日河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司编写了二分矿（现在叫一分矿）550m水平I9-7矿脉浅孔留矿法单体设计图，设计走向长度26.33m、矿体斜长7.8m、采幅0.8m。采矿揭露发现现场矿脉走向和倾斜长度均增加，技术部出具的变更通知单中只对采幅进行了变更，没有根据走向、倾斜长度变化及时补充其他设计及安全措施。

2018年4月13技术部编写了一分矿550水平I9-7采切工程施工设计图，施工设计图纸只要求贯通后在透口处悬挂警示标志措施，安全措施不全面。

各部门对以上设计文件审批流于形式，没有认真审查和及时发现存在安全措施制定不到位的问题。

2018年4月13技术部编写了一分矿550水平I9-7采切工程施工设计图，审批后技术员尹帅只是去现场标注作业位置的时候，在井下现场向主机手王建进行了简单交代，没有正式的技术交底会议，也没有向班长、分矿长等人员进行技术交底，没有填写技术交底记录，技术交底程序不合理。

7、职工安全意识淡薄，安全学习不到位

事故发生处通往采空区的巷道4月16日贯通，确认到4月17日没有采取防止人员进入采空区的措施，事故当班一分矿矿长助理薛慧勇、安全员刘军两人到现场安全确认，均没有提出需要采取防范措施，安全意识淡薄，责任意识差。

王建和魏松柏违章进入采空区，自保互保意识极其淡薄，对自身及相互的违章行为视而无睹。

王建上午9点左右下井负责出渣，中间没有升井，直接去事故工作面进行凿岩作业，未参加凿岩作业班前会，对于 不参加班前会学习行为无人纠正。

8、企业安全管理制度中部分安全职责划分不清

发生事故采场只有一个安全出口，对于一分矿没有按着设计施工两个安全出口就进行采矿的行为没有及时发现和纠正，查阅企业管理三项制度中岗位职责，也没有明确由哪个部门负责。

（三）事故性质。

这是一起因工人违章进入采空区作业而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议。

（一）建议由企业内部处理的责任人员。

（1）王建，峪耳崖矿一分矿550水平I9-7采场作业组队凿岩工，未参加班前安全教育培训，与死者魏松柏违章进入采空区，自保互保意识极其淡薄，对自身及相互的违章行为视而无睹，对事故发生负有主要责任，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予留用察看处分，并按公司内部规定对其罚款300元。处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（2）刘军，峪耳崖矿一分矿班长兼安全员，负责一分矿二号斜井安全检查、安全确认工作企业管理风水，作为本班的班长和安全员，没有对工作现场环境及周围作业环境全面认真进行安全条件确认，现场安全确认不认真走过场，对与采空区连通巷道未设置栅栏和警示标志没有及时发现处理，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（1）项①规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予撤职处分，并按公司内部规定对其罚款500元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（3）薛慧勇，峪耳崖矿一分矿矿长助理，负责协助分矿长抓一分矿二号斜井安全生产管理工作，到事故作业现场进行安全确认，对通往采空区巷道未设置栅栏和警示标志没有及时发现处理，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（1）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予警告处分，并按公司内部规定对其罚款3860元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（4）胡民，峪耳崖矿一分矿矿长，负责一分矿全面工作，对本单位职工安全教育不到位，未定期组织所管辖区域隐患排查，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项②规定，建

①、②《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（1）项：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；……（七）有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的。

议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予撤职处分，并按公司内部规定对其罚款5510元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（5）李国昌，峪耳崖矿安全分矿矿长，负责峪耳崖矿安全监管工作，未认真履行岗位职责，未严格按照公司隐患排查制度组织开展隐患排查工作，未严格落实车间、班组级安全培训教育，监管不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予警告处分，并按公司内部规定对其罚款5190元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（6）王明月，峪耳崖矿生产副矿长，负责峪耳崖矿生产管理工作，并重点抓一分矿安全生产工作，未认真履行工作职责，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予警告处分，并按公司内部规定对其罚款6260元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（7）徐军，峪耳崖矿主管安全副矿长，负责峪耳崖矿安全管理工作，未及时组织对一分矿进行隐患排查，安全管理、隐患排查治理、安全教育培训落实不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予警告处分，并按公司内部规定对其罚款6260元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（8）刘小葛，峪耳崖矿矿长，负责峪耳崖矿全面工作，未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予警告处分，并按公司内部规定对其罚款7370元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（9）尹帅，生产技术部技术员，负责一分矿550m水平I9-7采场作业面的技术指导工作，I9-7采切工程施工设计审批后，只是去现场给点（标注作业位置），在井下现场只向主机手王建进行了简单交代，没有正式的技术交底会议，也没有向班长、分矿长等人员进行技术交底。施工过程中未及时跟踪管理，对现场监督检查不及时，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予记大过处分，并按公司内部规定对其罚款1000元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（10）王磊，生产技术部技术主管，负责一分矿生产技术管理工作，550m水平I9-7采场设计者，设计图中在采场与空区贯通后提出安全措施不全面，现场跟踪管理不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予记过处分，并按公司内部规定对其罚款1000元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（11）谢家旺，男，1985年出生，河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司生产技术部部长，负责公司生产技术工作，对技术部编写的一分矿550水平I9-7采切工程施工设计图，没有认真审查和及时发现存在安全措施制定不到位等问题。对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予记过处分，并按公司内部规定对其罚款5790元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（12）金秀富，安全管理部部长，负责公司安全监督管理工作，对现场安全监督检查不到位，对一分矿隐患排查制度落实不到位，排查内容不全面，未进行检查指正，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予记过处分，并按公司内部规定对其罚款5790元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（13）刘喜民，公司副总经理，分管生产技术工作企业管理风水 河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司 4.17 冒顶片帮事故调查报告，协助生产副总经理抓安全生产工作（侧重于矿权资源开发工作），对下级单位隐患排查工作落实不到位情况未及时检查和纠正，对设计审批方面把关不严，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予警告处分，并按公司内部规定对其罚款26920元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（14）范永奎，公司副总经理，负责公司安全生产工作，并分管安全培训企业管理风水 河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司 4.17 冒顶片帮事故调查报告，对下级单位隐患排查工作落实不到位情况未及时检查和纠正，对安全教育培训方面要求不严，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 》第12条第（7）项规定，建议由河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司给予警告处分，并按公司内部规定对其罚款29400元，处理结果报宽城县安全生产监督管理局备案。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

（15）缪振平，公司党委书记、总经理，负责公司全面工作，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条③规定的主要负责人

职责，未及时查处并消除事故隐患，对本次事故发生负有领

③《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章 制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

导责任企业管理风水，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项④之规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处2017年年收入.21元30%的罚款，计人民币63100.56元。

（16）屈伟华，河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司法定代表人，执行董事，负责公司全面工作，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定的主要负责人职责，未及时查处并消除事故隐患，对本次事故发生负有领导责任，依据《安全生产

法》第92条第1项之规定，建议由宽城县安全生产监督管

理局对其处2017年年收入.75元30%的罚款，计人民币52396.43元。

（三）建议对事故责任单位的行政处罚

（17）河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司。该公司未严格履行《中华人民共和国安全生产法》的规定，安全生产主体责任落实不到位，安全培训教育不到位，作业现场安全防护措施不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项规定⑤，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处49万元罚款。

④《中华人民共和国安全生产法》第92条第1项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

⑤《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

五、事故防范和整改措施建议

1、认真落实企业安全生产主体责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，强化现场作业管理，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故。

2、加强隐患排查治理。详细制定隐患排查清单，对全矿井各个采场（含残采作业面）、掘进工作面、采空区进行全面细致调查、排查，严格落实采空区治理措施，消除隐患。

3、加强作业现场风险辨识和管控。尤其对采场安全出口、采场矿柱及顶板管理、采掘通风等方面问题的安全管理。

4、严格安全技术设计编写和审批工作，方案设计人员、审批人员应及时深入现场、实地了解现场条件，有针对性制定施工方案和变更设计，避免现状不清、制定的安全措施没有针对性问题。

5、加强岗位员工的安全教育培训，培训内容要有针对性，落实“师傅带徒弟”制度，提高员工的安全素质。

6、该矿山生产历史悠久，矿井采空区及工程积累较多，企业应组织技术力量，总结井下地质条件及地压变化规律，分析采掘工作面安排的合理性和安全性。

河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司“4•17”冒顶片帮事故调查组

2018年5月15日